Planilla de Inscripción

Fecha: 05 de Diciembre 2009.
3era Válida del Campeonato Estadal de Pesca Deportiva de Pavon
Lugar: Embalse de Borde Seco - La Vueltosa.

Club al que pertenece:
Número del equipo asignado (solo en caso de haber participado):
NOMBRE DEL EQUIPO:  
MIEMBRO 1:    PPAL SPLNTE
    Nombre y Apellido (Capitán):
    Cédula de identidad:
    Edad:
    Sexo:
    Teléfono:
    Dirección de Correo Electrónico:
MIEMBRO 2:    PPAL SPLNTE
    Nombre y Apellido:
     Cédula de identidad:
     Edad:
     Sexo:
     Teléfono:
     Dirección de Correo Electrónico:
MIEMBRO 3:    PPAL SPLNTE
    Nombre y Apellido):
    Cédula de identidad:
    Edad:
    Sexo:
    Teléfono:
    Dirección de Correo Electrónico:
DATOS DE LA EMBARCACION:
    Marca:
    Tamaño en Pies:
    Color:
    Material (fibra o aluminio):
    Modelo:

    Motor (marca y Hp):
    RENAVE:_ARSM-:
Teléfono celular a bordo:
 

La Asociación de Pesca Deportiva del Estado Táchira (Asopesca-Táchira),  el CDP Los Fundadores, DESURCA, y el Comité Organizador, no se hace responsable por cualquier hecho ilícito o delictivo, cualquier eventualidad, siniestro o accidente, que pudiere ocurrir antes, durante o después de la realización del evento donde estuvieren vinculados participantes o terceros,  así como la violación, infracción o incumplimiento de la legislación que regula la actividad de la pesca deportiva o uso del embalse por parte de los participantes.
No obstante se prestará todo el apoyo y seguridad a los participantes durante la realización del Campeonato.

Los integrantes del presente equipo con la firma del Capitán en la misma aceptan los términos y condiciones, así como el Reglamento y Bases del Evento a lo cual deciden someterse,

FIRMA DEL CAPITAN: ______________________________
 
                 
Código: