Planilla de Inscripción

Fecha: Sábado 18 de Septiembre de 2010.
3era. Válida Campeonato Estadal 2010.
 Lugar: Embalse la Honda, Municipio Uribante
Edo. Táchira . Venezuela.

Club al que pertenece:
Número de Equipo:
Nombre del Equippo:

MIEMBRO 1:

    Nombre y Apellido (Capitán):
    Cédula de identidad:
    Edad:
    Sexo:
    Teléfono:
    Dirección de Correo Electrónico:

MIEMBRO 2:

    Nombre y Apellido :
     Cédula de identidad:
     Edad:
     Sexo:
     Teléfono:
     Dirección de Correo Electrónico:

MIEMBRO 3:

    Nombre y Apellido :
    Cédula de identidad:
    Edad:
    Sexo:
    Teléfono:
    Dirección de Correo Electrónico:

SUPLENTE (sólo en caso de usarlo esta válida):

    Nombre y Apellido:
    Cédula de identidad:
    Edad:
    Sexo:
    Teléfono:
    Dirección de Correo Electrónico:
DATOS DE LA EMBARCACION:
    Marca:
    Tamaño en Pies:
    Color:
    Material (fibra o aluminio):
    Modelo:

    Motor (marca y Hp):
  Matricula ó ARSM  :
DEPOSITO:
    Número:
    Monto:
    Fecha:
    Tipo de Transacción (cheque o efectivo):
Teléfono celular a bordo:

Asopesca Táchira, sus Clubes y Comité Organizador no se hace responsable por cualquier hecho ilícito o delictivo, cualquier eventualidad, siniestro o accidente que pudiere ocurrir antes durante o después de la realización del evento donde estuvieren vinculados participantes o terceros, así como la violación , infracción o incumplimiento de la legislación que regula la actividad de la pesca deportiva o uso del embalse por parte de los participantes. No obstante se prestará todo el apoylo y seguridad a lo participantes durante la realización del campeonato.
Los integrantes del presente equipo con la firma del Capitán en la misma aceptan los términos y condiciones, así como el Reglamento y Bases del Evento a lo cual deciden someterse.
FIRMA DEL CAPITAN: ______________________________
 
                 
Código: